תסמונת הגמילה מסמים בילוד - נוהל משרד הבריאות

הערה: ערך זה הומר מ-PDF ע"י בינה מלאכותית

תסמונת הגמילה מסמים ביילוד

תינוקות הנולדים לאמהות המכורות לסמים, סובלים, לעתים קרובות לאחר הלידה מתסמונת גמילה. בישראל הסם העיקרי הגורם להתמכרות העובר ולתופעות גמילה הוא חומר נרקוטי בשם הרואין או ה"קוק פרסי" בלשון הרחוב. חומר נרקוטי נוסף, שכיח שגורם לתיסמונת גמילה הוא המטדון (אדולן) שמסופק לאמהות כתחליף להרואין בתחנות הגמילה או שנמכר בשוק השחור.

אבחנת תסמונת הגמילה מאופיאטים:

תינוק יוגדר כבר- סיכון לחלות בתסמונת גמילה על בסיס סיפור אנמנסטי מתאים. במקרים אלה נדרשת ערנות לתופעות הקליניות האופיניות ולבצע בדיקת שתן לנוכחות חומרים נרקוטיים.

אנמנזה:

מידע על יולדת מכורה לסמים מגיע לבי"ח בדרך כלל משרותי הרווחה. ברב המקרים מוסרת האם מידע על סוג הסם ומועד נטילתו.

ניטור התופעות הקליניות:

תסמונת הגמילה מאופיינת בהפרעות במערכת העצבים מערכת העיכול ומערכת הנשימה. המדד ע"ש פינגן מאפשר ניטור כמותי של חומרת התסמונת על פי התופעות הקליניות ומסייע בקבלת החלטות טיפוליות. יש להתחיל את הניטור תוך שעתיים מהלידה ולהמשיך בו כל שלוש עד ארבע שעות עד לשחרור התינוק מביה"ח. (ראה נספח מס' 1)

בדיקת שתן לגילוי חמרים גרקוטיים בילוד בר -סיכון:

בכל מקרה של חשד (אנמנסטי או קליני) יש לבצע לתינוק, מוקדם ככל האפשר בדיקות שתן לגילוי הרואין ואדולן. מדובר במבחן איכותי ספציפי פשוט ומהיר שמבוסס על שיטה אימונולוגית. לצורך הבדיקה נדרשות 4 טיפות שתן והתשובה מתקבלת לאחר 5 דקות. בדיקת שתן שלילית לילוד איננה שוללת את החשפותו לחומרים נרקוטיים ואת האפשרות להופעת תסמונת גמילה. הנחיות מיוחדות לאיסוף, איחסון ושליחה של דגימות שתן למטרות משפטיות (ראה נספח מס' 3).

הופעת התיסמונת:

בדרך כלל התסמונת תופיע תוך 48-72 שעות מהלידה. לאחר שימוש במטדון הסימנים יכולים להופיע עד שבועיים אחרי הלידה.

הטיפול בתיסמונת הגמילה:

ראה נספח מס' 2.

שלילת מצבים רפואיים אחרים:

כדי לשלול מצבים רפואיים בעלי תסמונת קלינית דומה מומלץ לבצע את הבדיקות הבאות: רמת סוכר, סידן בדם, ספירת דם ותרבית דם ובדיקת אולטרא סאונד על שמע לשלילת דימום מוחי.

אבחון מחלות זיהומיות אצל האם:

אמהות מכורות לסמים הן בסיכון גבוהה לחלות במחלות זיהומיות המעוברות בהזרקה ובמגע מיני, באחריות רופא נשים לבצע לאם את בדיקות הדם הבאות: HCsAg, HBsAg, HIV, VDRL. במידה ובדיקות אלה לא בוצעו לפני הלידה יש לבצען באופן דחוף מיד עם קבלת האם לבית החולים.

משך אשפוז הילוד בבית החולים:

במקרים בהם נמצאה בדיקת שתן חיובית ללא עדות קלינית לתסמונת גמילה יש לאשפז לשם מעקב. במקרה שהאם נטלה הרואין, יאושפז הילוד לשבוע מעקב. במקרה שהאם נטלה אדולן (מתדון) יאושפז הילוד לשבועיים מעקב. במקרים בהם בדיקת השתן שלילית והתינוק לא פיתח תסמונת גמילה, יש להשאיר אותו בהשגחה בבית חולים מספר ימים. במידה והתינוק סבל מתסמונת גמילה ניתן לשחררו רק לאחר גמר הטיפול (שמרני או תרופתי) בתנאי שהיה ללא תופעות גמילה (ציון פינגן בין 0 ל- 1) וללא טיפול במשך מספר ימים.

הודעה לפקיד הסעד:

ילוד שסובל מתסמונת גמילה נחשב ל "קטין נזקק" לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה) תש"ך 1960 סעיף (7) 4. מיד עם אבחון תסמונת גמילה בילוד או קבלת מידע על אם צורכת סמים, יש להודיע על כך לפקיד הסעד באמצעות העובדת הסוציאלית של המחלקה. שחרור התינוק יתבצע רק לאחר קבלת החלטת פקיד הסעד שיקבע לאיזה מסגרת ישוחרר התינוק.

אמצעי זהירות למניעת מוות עריסה:

"מוות עריסה" שכיח יותר אצל ילודים שאמם נטלה סמים בזמן ההריון (או שנחשפו לסמים בחיים העובריים). בזמן הדרכת האם או האדם המיועד לטפל בתינוק יש להדגיש את הצורך בהקפדה על אמצעי זהירות מקובלים למניעת "מוות עריסה": השכבת התינוק רק על הגב או על הצד ולא על הבטן; מניעת חימום יתר של החדר; הקפדה על סביבה נקיה מעשן סיגריות. יש להפנות ילודים אלה למרפאה לתינוקות בסיכון מוגבר ל"מוות עריסה" לצורך הערכת הצורך בניטור ביתי.

שחרור הילוד:

שחרור הילוד מבית החולים יתואם עם גורמי הרווחה והבריאות בקהילה. הרופא במחלקת הילודים יצור קשר עם הגורמים הרפואיים בקהילה (צוות התחנה לבריאות המשפחה והרופא המטפל) יפרט את הצרכים המיוחדים של התינוק וידגיש את החשיבות של מעקב רפואי וסיעודי. כל תינוק עם תסמונת גמילה יופנה למעקב והערכה נוירו - התפתחותית במרכז להתפתחות הילד באזור מגוריו.

נספח מס' 1 - מדד פניגן - סולם ניקוד:

ניקוד	סימנים וסימפטומים
2/3	בכי בתדר גבוה - לעיתים/ממושך
1/2/3	ישן פחות מ-3/2/1 שעות אחרי הארוחה
2/3	רפלקס מירו - מוגזם/מוגזם בגירוי מינימלי
1/2/3/4	רעד קל בגירוי/בינוני עד חמור בגירוי/קל ללא גירוי/בינוני עד חמור ללא גירוי
2/3	טונוס שרירים מוגבר/רעד מיוקלוני
5	התכווצויות כלליות
1	הזעת יתר באזורים

נספח מס' 2 - קווים מנחים לטיפול ביילוד שסובל מתיסמונת גמילה מאופיאטים (הרואין ואדולן):

תסמונת בדרגה קלה ובינונית:

טיפול תומך בלבד (מתאים למדד פיניגן ציון 2-7).

• הקפדה על סביבה שקטה.
• החלשת עוצמת האור ע"י כיסוי העריסה.
• שמירה על חום גוף תקין.
• עידוד שימוש במוצץ.
• טיפול בתינוק בעדינות מירבית ומגיעה ככל האפשר של טלטול מיותר.
• האכלה כל 3 שעות בחלב עשיר קלוריות (80 קל' ל- 100 סמ"ק) הנקה אינה מומלצת.
• עטיפת התינוק בשמיכה הדוקה.

תסמונת בדרגה קשה:

טיפול תרופתי בנוסף לטיפול התומך. (מתאים לציון 8 ומעלה לפי מדד פיניגן).

התרופה המומלצת היא תמיסה מדוללת של Tinctura Opii שיש להכינה במיוחד. משתמשים בריכוז המדולל של Tinctura Opii - 0.4 מ"ג ב- ו סמ"ק.

Benzoic acid -1 Camphor הוצאה משימוש מכיוון שהיא מכילה Paregoric -תמיסת ה

התמיסה המדוללת של Tinctura Opii ניתנת כל 3-4 שעות והמינון נקבע לפי חומרת התסמונת (ציון מדד פיניגן).

בילודים בשלים המינון הוא ללא קשר למשקל הגוף:

ציון המדד	המנה כל 3-4 שעות
8-10	0.2 סמ"ק
11-13	0.3 סמ"ק
14-16	0.4 סמ"ק
≥17	0.5 סמ"ק

אם לא חל כל שיפור במדד 3 עד 4 שעות אחרי המנה הראשונה, ניתן להגדיל את המנה בהדרגה כל פעם ב- 0.02 סמ"ק לק"ג עד קבלת תגובה לטיפול. אין להעלות מעל 2 סמ"ק לק"ג ליום.

בפגים המינון ההתחלתי הוא 0.05 סמ"ק לק"ג כל 4 שעות. ניתן להגדיל את המנה בכל פעם ב- 0.02 סמ"ק לק"ג עד קבלת תגובה לטיפול.

עם השגת שליטה על תופעות הגמילה (ציון פינגן בין 0 ל4-) יש להמשיך באותו מינון במשך 48 שעות. לאחר מכו אפשר לנסות לרדת בהדרגה במינון - כל יום ב- 10% עד 20%.

השימוש בתרופה Phenobarbital מומלץ בתוספת ל - Tinctura Opii כאשר הילוד סובל מפירכוסים ולהקלת התופעות הנוירולוגיות לאחר שמגיעים למינול המקסימלי Tinctura Opi.

המינון של Phenobarbital הוא: מנת העמסה של 20 מ"ג לק"ג ובהמשך מנת אחזקה של 3 עד 5 מ"ג לק"ג.

נספח 3 - הנחיות לאיסוף דגימות שתן מיולדות ותינוקותיהן, אחסונן והעברתן למעבדה לבדיקת סמים:

סריקת סמים ביולדות החשודות בשימוש בסמים ובתינוקותיהן הינה בעלת השלכות משפטיות, ועל כן יש להקפיד על מספר כללים בסיסיים בעת הדיגום. מצ"ב דף הנחיות כלליות המתייחסות לנוהל איסוף דגימות שתן, אחסונן והעברתן למעבדה.

דיגום האם:

• יש לדגום שתן (50 מ"ל לפחות) בסמוך ככל האפשר למועד המשוער של צריכת הסם. במידה ומועד זה לא ידוע, יש לקחת דגימת שתן מיד עם התעוררות החשד הראשון לשימוש בסמים.
• חשוב לוודא שהשתן הוא של הנבדקת, לא הוחלף ולא טופל בצורה כלשהי על ידה. לכן יש ליטול את הדגימה מהנבדקת תחת השגחה של איש צוות.
• את השתן יש לשמור בכוסית סגורה היטב ומסומנת במדבקה הנושאת את שם הנבדקת, מספר תעודת זהות, רישום תרופות בזמן הלידה, שעת הדיגום מקום הדיגום ושם הדוגם.

דיגום התינוק:

• את דגימת השתן של התינוק יש לקחת בסמוך מאוד ללידה ולא יאוחר מ-48 שעות.
• את השתן יש לשמור בכלי (מבחנה או כוסית) סגור היטב ומסומן במדבקה הנושאת את פרטי התינוק, שם האם, מספר תעודת זהות של האם, תאריך, שעת הדיגום ומקום הדיגום.

את דגימות השתן של האם והתינוק יש לשמור במקרר נעול עד להעברתן למעבדות המכון לטוקסיקולוגיה במרכז הרפואי שיבא, תל-השומר (03-5302355). שעות הקבלה של המעבדה בימים א'-ה' בין השעות: 8:00-15:00. רופא אחראי: ד"ר מיכל רוטנברג - המעבדה לתרעלה. הדגימות תועברנה בצרוף מכתב הפניה למעבדה המפרט פרטים אנמנסטיים, שם הרופא המטפל, המוסד, מספר טלפון, כתובת ומספר FAX למשלוח התשובה. כמו כן, יש לצרף טופס התחייבות כספית מטעם בית החולים.